姓    名

性  別

出生年月

政    治

面    貌

任現(xiàn)職

時(shí)  間

單    位

及 職 務(wù)

從 事 或

分管工作

個(gè)

人

總

結(jié)

個(gè)

人

總

結(jié)

簽名：              年    月    日

主管領(lǐng)導(dǎo)

評(píng)語和考核 等 次建    議

簽名：              年    月    日

機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人或考核委 員 會(huì)

意    見

簽名：             年    月    日

本人意見

簽名：              年    月    日

未確定等

次或不參

加考核情 況 說 明

蓋章或簽名：          年    月    日